益尔乐·他山之石·内刊
妇产科科普 · Endometriosis

子宫内膜异位症：识别、诊断与长期管理

子宫内膜异位症是雌激素依赖的慢性炎症性疾病，典型表现为痛经、性交痛、慢性盆腔痛与不孕，并显著影响生活质量与工作。诊断延迟十分常见——从症状出现到确诊常需数年，因此「痛经越来越重」不应被当成正常现象。ESHRE 2022 指南支持结合症状、影像与必要时的腹腔镜诊断；治疗是长期管理：药物抑制（孕激素、复方口服避孕药、GnRH 拮抗剂）与手术各有位置，手术后复发并不少见，术后激素抑制可降低复发风险。

诊断延迟常达数年多国研究显示从症状出现到确诊平均延迟数年，青少年尤易被忽视921
显著影响生活质量与工作十国多中心研究显示内异症显著降低生活质量与工作效率10
指南强调综合诊断与长期管理ESHRE 2022 指南更新了诊断路径与治疗推荐1
术后复发常见系统评价显示术后激素抑制可降低复发，但复发仍不容忽视1617

十二句速查 · 子宫内膜异位症

先看结论，再看机制与证据。带编号处可点击跳转到文献。

痛经越来越重要警惕进行性加重的痛经、性交痛与慢性盆腔痛是典型表现
诊断延迟很常见从症状到确诊常需数年，青少年尤其容易被当成「正常痛经」
指南支持综合诊断结合症状、影像与必要时腹腔镜，不必一律先做手术才能诊断
与不孕关系明确内异症与不孕相关，需要生殖与妇科共同评估
疼痛有中枢机制长期疼痛可致中枢敏化，单纯切除病灶未必能完全缓解疼痛
药物是长期主力复方口服避孕药、孕激素（地诺孕素）与 GnRH 拮抗剂均可用
地诺孕素有随机证据与 GnRH 激动剂疗效相当，且可长期使用
GnRH 拮抗剂口服方便elagolix 等有随机试验支持，需注意低雌激素副作用
手术用于特定情况药物无效、囊肿较大或不孕需要时考虑，强调保守性切除
术后要防复发术后激素抑制可降低复发风险，需按医嘱坚持
腺肌病常被混淆子宫腺肌病与内异症机制与治疗重点不同，影像有助于鉴别
心理与生活质量要一起管慢性疼痛与不孕带来的情绪负担需要支持

速查卡为结论摘要，具体检查、用药与剂量请遵循妇科/生殖医学医生意见。

本页内容

  1. 01速查面板
  2. 02内异症是什么
  3. 03发病机理
  4. 04怎么诊断
  5. 05怎么长期管理
  6. 06日常管理
  7. 07常见误区
  8. 08参考文献

先看懂四件事：内异症是什么、为什么常被延误、怎么诊断、能控制到什么程度What Endometriosis Is

内异症是慢性炎症性疾病而不是「来月经时的正常疼痛」：病灶与疼痛的程度并不总成正比，治疗目标是把疼痛与生育问题管理到可以正常生活，而不是追求「根治」。

定义与病理

子宫内膜样组织出现在子宫腔以外，引起慢性炎症、粘连与瘢痕形成。8

指南的诊断路径

ESHRE 2022 指南支持基于症状与影像的临床诊断，腹腔镜不再是唯一确诊前提。16

诊断延迟与负担

多国研究显示延迟常达数年，期间疼痛持续、焦虑增加；欧洲研究量化了患病率、诊断延迟与由此产生的经济负担。92

症状与生活质量

痛经、性交痛、排便痛与慢性盆腔痛常见，十国研究显示生活质量与工作效率明显受损。107

青少年内异症

ACOG 建议对药物治疗无效的青少年痛经评估内异症，腹腔镜研究显示患病率不低。2021

与不孕的关系

内异症与不孕相关，机制包括粘连、盆腔环境改变与卵巢功能受影响。2223

与卵巢癌风险的关系

汇总分析显示内异症与部分组织学类型的卵巢癌风险升高相关，但绝对风险仍低。11

腺肌病的鉴别

子宫腺肌病与内异症常共存但机制与治疗重点不同，影像有助于鉴别。1819

疼痛的中枢机制

长期疼痛可导致中枢敏化，解释为何部分患者病灶切除后疼痛仍持续。87

发病机理：经血逆流、炎症与中枢敏化Pathogenesis

主流解释是经血逆流与免疫清除异常共同作用：内膜组织在盆腔存活并周期性出血，引发炎症、粘连与神经末梢敏化；长期疼痛又使中枢对疼痛信号的放大增强。

经血逆流与免疫清除异常 → 内膜样组织在盆腔种植与周期性出血 → 局部慢性炎症与氧化应激 → 粘连形成与解剖结构改变 → 神经末梢敏化与疼痛（痛经、性交痛、慢性盆腔痛） → 长期疼痛导致中枢敏化 → 疼痛与不孕相互影响，生活质量与心理状态受损

01经血逆流与种植

逆流的经血中的内膜细胞在盆腔存活并种植，是最被广泛接受的机制。

证据：综述。8

02免疫与炎症反应

局部免疫清除异常与炎症介质释放使病灶持续存在并造成疼痛。

证据：综述。8

03雌激素依赖性

病灶生长依赖雌激素，因此抑制卵巢功能的治疗可缓解症状。

证据：综述。7

04神经末梢与中枢敏化

病灶周围神经新生与长期疼痛刺激使中枢疼痛处理发生改变。

证据：综述。8

05粘连与解剖改变

炎症导致粘连，可影响输卵管功能与排卵，进而影响受孕。

证据：综述。22

06腺肌病的机制差异

腺肌病是内膜组织位于子宫肌层内，表现为经量多与痛经，影像特征不同。

证据：综述。18

07复发机制

病灶残留、新病灶形成与激素环境共同导致术后复发。

证据：系统评价。17

哪些因素与子宫内膜异位症相关

类别具体因素机制要点证据强度
月经因素初潮早、经期长、经量多逆流机会增加中等
家族史母亲或姐妹患内异症遗传易感性较强
生殖因素未育、晚育与不孕与内异症相互关联较强
免疫与炎症自身免疫倾向与慢性炎症状态清除与炎症机制中等
解剖因素生殖道梗阻性畸形逆流增加中等
手术史既往盆腔手术与剖宫产种植与粘连风险中等
生活方式吸烟与高脂饮食（证据不一致）可能与风险相关结论不一致
疼痛相关长期未控制的痛经中枢敏化与慢性化较强

两个容易被忽略的问题

痛经到什么程度要看医生

影响工作学习、止痛药无效、伴性交痛或不孕时应评估；青少年用药无效的痛经尤其需要排除内异症。209

一定要做腹腔镜才能确诊吗

不一定：ESHRE 2022 指南支持基于症状与影像的临床诊断，腹腔镜更多用于治疗或诊断不明确时。1

怎么诊断：症状、影像与腹腔镜Diagnosis

项目方法与要点判读说明证据强度
症状与病史痛经程度与进展、性交痛、排便痛与不孕史临床诊断的核心依据强
妇科检查子宫活动度、附件包块与压痛辅助判断与鉴别中等
经阴道超声卵巢子宫内膜异位囊肿与深部病灶初步评估首选影像检查较强
MRI深部浸润型内异症与腺肌病评估复杂病例与术前规划较强
腹腔镜（按需）直视病灶并取病理诊断与治疗可同时进行强
生育评估卵巢储备、输卵管通畅性与伴侣因素影响治疗顺序与方式较强
疼痛与生活质量量表疼痛评分与生活质量问卷评估治疗反应中等
心理评估焦虑、抑郁与慢性疼痛影响长期管理的一部分中等

需要尽快就诊的情形

  • 痛经进行性加重且止痛药无效
  • 性交痛、排便痛或慢性盆腔痛影响生活
  • 备孕一年未孕或反复流产
  • 超声发现卵巢囊肿并伴疼痛
  • 青少年严重痛经影响上学
  • 术后疼痛复发或出现新的疼痛

怎么长期管理：药物、手术与生育Treatment

药物：激素抑制是长期主力

复方口服避孕药（Cochrane 评价提示证据质量极低）、孕激素（地诺孕素）与左炔诺孕酮宫内系统可缓解疼痛；地诺孕素在随机试验中与 GnRH 激动剂疗效相当。1213153

口服 GnRH 拮抗剂

elagolix 等口服药在随机试验中显著改善内异症相关疼痛，需注意低雌激素副作用并按指南考虑反向添加。141

手术：用于特定情况

药物无效、卵巢囊肿较大或深部病灶时考虑，强调保守性切除并保护卵巢功能；Cochrane 评价显示腹腔镜手术的获益存在局限。4171

术后防复发

系统评价显示术后激素抑制可降低复发风险；是否使用与用多久需结合生育计划个体化。1617

不孕的处理顺序

需生殖与妇科共同评估：Cochrane 评价显示在辅助生殖前手术处理卵巢子宫内膜异位囊肿并未提高妊娠率、还可能损伤卵巢储备，因此不宜一概先手术。52322

长期管理与心理支持

内异症是慢性病，需要长期随访、疼痛管理与心理支持，指南强调以患者为中心的共同决策。110

治疗方式一览

方式适用人群关键要点证据强度
非甾体抗炎药轻中度痛经对症止痛，不能抑制病灶中等
复方口服避孕药疼痛为主、无生育计划可长期使用，但 Cochrane 评价证据质量极低证据不足
孕激素（地诺孕素）疼痛为主、需长期管理有随机证据，可长期使用强
左炔诺孕酮宫内系统合并经量多者减少经量与疼痛中等
GnRH 拮抗剂中重度疼痛口服方便，注意低雌激素效应强
保守性手术药物无效、囊肿或不孕尽量保留卵巢功能，注意复发较强
术后激素抑制术后预防复发可降低复发风险，需个体化疗程较强
辅助生殖合并不孕与手术顺序需多学科评估较强

需要说明的边界

  • 内异症是慢性病，治疗目标是长期控制疼痛与保护生育力，而不是「切干净就没事」。
  • 药物抑制是长期主力：地诺孕素与 GnRH 拮抗剂均有随机证据，需按副作用与需求选择。
  • 手术要强调保守性切除与卵巢功能保护，术后复发并不少见。
  • 合并不孕时，先手术还是先做辅助生殖需要生殖与妇科共同评估，不宜一概而论。

日常管理：疼痛与心理支持Daily Management

管理点具体做法预期作用证据强度
疼痛记录记录疼痛时间、程度与诱因帮助调整治疗方案中等
规律用药激素类药物需按时服用，不随意停药维持症状控制较强
热敷与运动局部热敷、规律有氧运动与拉伸辅助缓解疼痛中等
饮食均衡饮食，减少反式脂肪与酒精整体健康，证据有限结论不一致
生育计划沟通备孕前评估卵巢储备与治疗顺序减少延误较强
心理支持必要时接受心理咨询或病友支持改善情绪与应对能力中等
术后随访按医嘱复查，疼痛复发及时就诊及早发现复发较强
工作与学习调整疼痛发作期合理安排休息减少功能受损中等

本页立场

子宫内膜异位症的管理逻辑是「早识别、长期管、护生育」：把进行性加重的痛经当成需要评估的信号，用药物长期控制症状，把手术留给明确的指征，并始终把生育计划与卵巢功能保护纳入决策。

十个常见误区Ten Common Misconceptions

编号常见说法更准确的理解（含出处）
误区 1「痛经是正常现象」进行性加重、止痛药无效或伴性交痛的痛经需要评估内异症。920
误区 2「必须做腹腔镜才能确诊」ESHRE 2022 指南支持基于症状与影像的临床诊断，腹腔镜用于治疗或诊断不明时。1
误区 3「切除病灶就治愈了」内异症是慢性炎症性疾病，术后复发并不少见，需要长期管理与术后抑制。1716
误区 4「怀孕能治好内异症」妊娠期症状可能暂时缓解，但产后常复发，不能作为治疗手段。17
误区 5「吃止痛药会上瘾」按说明书使用非甾体抗炎药不会成瘾，但长期依赖应评估病因与方案。1
误区 6「激素药吃了会发胖、伤身体」不同药物的副作用谱不同，多数可长期使用并在医生监测下调整。1215
误区 7「内异症一定会不孕」内异症与不孕相关，但许多患者可以自然受孕或通过辅助生殖成功。23
误区 8「青少年不会得内异症」腹腔镜研究显示药物治疗无效的青少年痛经中内异症患病率不低。21
误区 9「手术后就不用再用药」术后激素抑制可降低复发风险，是否使用与疗程需个体化。16
误区 10「内异症和腺肌病是一回事」两者机制与治疗重点不同，常共存但需要分别评估。18

参考文献与证据来源References & Evidence

本页共 23 条文献，来自国际共识与指南、随机对照试验、荟萃分析与机制研究，链接指向 PubMed。每条结论后的编号对应下方文献；证据不足或结论不一致之处已在正文标注。

  1. ESHRE 2022 子宫内膜异位症指南Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Jansen F, Kiesel L, King K, Kvaskoff M, Nap A, Petersen K, Saridogan E, Tomassetti C, van Hanegem N, Vulliemoz N, Vermeulen N, ESHRE Endometriosis Guideline Group ESHRE guideline: endometriosis Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35350465
  2. 研究（患病率、诊断延迟与经济负担）Swift B, Taneri B, Becker CM, Basarir H, Naci H, Missmer SA, Zondervan KT, Rahmioglu N Prevalence, diagnostic delay and economic burden of endometriosis and its impact on quality of life: results from an Eastern Mediterranean population Eur J Public Health. 2024;34(2):244-252. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38070492
  3. Cochrane 评价（口服避孕药治疗内异症疼痛，证据质量极低）Brown J, Crawford TJ, Datta S, Prentice A Oral contraceptives for pain associated with endometriosis Cochrane Database Syst Rev. 2018;5():CD001019. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29786828
  4. Cochrane 评价（腹腔镜手术治疗内异症）Bafort C, Beebeejaun Y, Tomassetti C, Bosteels J, Duffy JM Laparoscopic surgery for endometriosis Cochrane Database Syst Rev. 2020;10():CD011031. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33095458
  5. Cochrane 评价（辅助生殖前处理卵巢内异囊肿，阴性）Benschop L, Farquhar C, van der Poel N, Heineman MJ Interventions for women with endometrioma prior to assisted reproductive technology Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD008571. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21069706
  6. ESHRE 2014 内异症管理指南Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W, European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-412. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24435778
  7. 综述（NEJM 临床实践）Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010;362(25):2389-2398. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20573927
  8. 综述（Endocrine Reviews）Bulun SE, Yilmaz BD, Sison C, Miyazaki K, Bernardi L, Liu S, Kohlmeier A, Yin P, Milad M, Wei J. Endometriosis. Endocr Rev. 2019;40(4):1048-1079. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30994890
  9. 多中心研究（诊断延迟及原因）Hudelist G, Fritzer N, Thomas A, Niehues C, Oppelt P, Haas D, Tammaa A, Salzer H. Diagnostic delay for endometriosis in Austria and Germany: causes and possible consequences. Hum Reprod. 2012;27(12):3412-3416. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22990516
  10. 十国多中心研究（生活质量与工作效率）Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, d'Hooghe T, de Cicco Nardone F, de Cicco Nardone C, Jenkinson C, Kennedy SH, Zondervan KT, World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women's Health consortium. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011;96(2):366-373.e8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21718982
  11. 汇总分析（内异症与卵巢癌组织学类型）Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM, Nagle CM, Doherty JA, Cushing-Haugen KL, Wicklund KG, Chang-Claude J, Hein R, Lurie G, Wilkens LR, Carney ME, Goodman MT, Moysich K, Kjaer SK, Hogdall E, Jensen A, Goode EL, Fridley BL, Larson MC, Schildkraut JM, Palmieri RT, Cramer DW, Terry KL, Vitonis AF, Titus LJ, Ziogas A, Brewster W, Anton-Culver H, Gentry-Maharaj A, Ramus SJ, Anderson AR, Brueggmann D, Fasching PA, Gayther SA, Huntsman DG, Menon U, Ness RB, Pike MC, Risch H, Wu AH, Berchuck A, Ovarian Cancer Association Consortium. Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Lancet Oncol. 2012;13(4):385-394. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22361336
  12. 随机试验（地诺孕素对比 GnRH 激动剂）Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod. 2010;25(3):633-641. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20089522
  13. 随机双盲试验（地诺孕素对比安慰剂）Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;151(2):193-198. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20444534
  14. 三期随机试验（elagolix 治疗内异症疼痛）Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA, Abrao MS, Kotarski J, Archer DF, Diamond MP, Surrey E, Johnson NP, Watts NB, Gallagher JC, Simon JA, Carr BR, Dmowski WP, Leyland N, Rowan JP, Duan WR, Ng J, Schwefel B, Thomas JW, Jain RI, Chwalisz K Treatment of Endometriosis-Associated Pain with Elagolix, an Oral GnRH Antagonist N Engl J Med. 2017;377(1):28-40. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28525302
  15. 随机试验（宫内系统对比 GnRH 类似物）Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassan D, Rosa E Silva JC, Podgaec S, Bahamondes L. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(7):1993-1998. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15790607
  16. 系统评价与荟萃分析（术后激素抑制与复发）Zakhari A, Delpero E, McKeown S, Tomlinson G, Bougie O, Murji A Endometriosis recurrence following post-operative hormonal suppression: a systematic review and meta-analysis Hum Reprod Update. 2021;27(1):96-107. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33020832
  17. 综述（内异症复发与控制）Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update. 2009;15(4):441-461. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19279046
  18. 综述（腺肌病的临床与影像诊断）Chapron C, Vannuccini S, Santulli P, Abrão MS, Carmona F, Fraser IS, Gordts S, Guo SW, Just PA, Noël JC, Pistofidis G, Van den Bosch T, Petraglia F. Diagnosing adenomyosis: an integrated clinical and imaging approach. Hum Reprod Update. 2020;26(3):392-411. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32097456
  19. 荟萃分析（腺肌病与内异症的生殖结局）Horton J, Sterrenburg M, Lane S, Maheshwari A, Li TC, Cheong Y. Reproductive, obstetric, and perinatal outcomes of women with adenomyosis and endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2019;25(5):592-632. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318420
  20. ACOG 委员会意见（青少年痛经与内异症） ACOG Committee Opinion No. 760: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent Obstet Gynecol. 2018;132(6):e249-e258. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30461694
  21. 系统评价（青少年痛经中内异症患病率）Janssen EB, Rijkers AC, Hoppenbrouwers K, Meuleman C, D'Hooghe TM. Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescents with dysmenorrhea or chronic pelvic pain: a systematic review. Hum Reprod Update. 2013;19(5):570-582. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23727940
  22. 综述（内异症相关不孕的机制与治疗）Bonavina G, Taylor HS. Endometriosis-associated infertility: From pathophysiology to tailored treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13():1020827. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36387918
  23. 综述（内异症与不孕）Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012;39(4):535-549. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23182559