消化健康科普 · Choledocholithiasis & Cholangitis

胆管结石与急性胆管炎：从梗阻到胆道感染

胆总管结石可以毫无症状，也可以在几小时内发展为急性胆管炎——发热、黄疸与腹痛的经典三联征并不总是齐全，但胆道梗阻合并感染属于急症。本页讲清判断、分级与处理时机。

6%–15%ERCP 的不良事件发生率（ASGE 指南数据）3

2 天内急性胆管炎建议完成 ERCP 的时间窗（延迟 48 小时以上延长住院）4

TG18 分级急性胆管炎按严重度分级，决定抗菌治疗强度与引流时机1

复发风险因素胆管扩张、既往胆囊切除与结石大小等与复发相关7

十二句速查 · 胆管结石

先看结论，再看机制与证据。带编号处可点击跳转到文献。

两类表现无症状的胆总管结石与急性胆管炎是两种不同处理节奏

三联征不齐全也要警惕发热寒战、黄疸与上腹痛同时出现时提示胆管炎

实验室检查看三项胆红素、肝酶与炎症指标（白细胞、CRP）

影像首选超声初筛超声对胆总管结石敏感度有限，需 MRCP 或内镜超声补充

MRCP 与 EUS 各有优势内镜超声对小结石敏感度更高，MRCP 无创且可评估全胆道

风险评估决定路径ASGE 指南按临床预测因素分层，选择 ERCP 或先行影像

抗菌治疗是基础按 TG18 抗菌治疗建议选择药物，并尽早降阶梯

引流时机很关键急性胆管炎应在 2 天内完成 ERCP 引流

重症需紧急引流合并器官功能障碍者需更早处理

ERCP 有并发症风险总体不良事件 6%–15%，包括术后胰腺炎与出血

术后要考虑胆囊处理有胆囊者后续应评估胆囊切除，减少复发

复发并不罕见胆管扩张、既往手术史等与结石复发相关，需随访

速查卡为结论摘要，具体检查、用药与剂量请遵循消化内科医生意见。

先看懂四件事：结石在哪里、为什么会感染、怎么判断、什么时候必须引流What It Is

胆管结石与胆囊结石不是一回事：前者位于胆总管，处理以 ERCP 引流为核心；一旦合并感染即为急症。

胆总管结石的来源

多数为胆囊结石排入胆总管（继发性），少数为胆管内原发形成，与胆汁淤积、感染及既往手术相关。13

急性胆管炎的本质

胆道梗阻＋细菌感染导致胆管内压升高与细菌入血，可进展为脓毒症与器官功能障碍。1

典型表现与不典型表现

发热寒战、黄疸与上腹痛是经典三联征，但老年与免疫功能低下者可能只表现为乏力、意识改变或低血压。1

实验室检查的提示

胆红素与肝酶升高提示梗阻，白细胞与 CRP 升高提示感染；两者结合判断严重度。5

影像检查的分工

腹部超声作为初筛；MRCP 无创评估胆道全貌，内镜超声对小结石敏感度更高。6

风险分层指导路径

ASGE 指南按临床预测因素将患者分为高、中、低风险，高风险者直接 ERCP，中风险者先影像评估。3

抗菌治疗是基础治疗

急性胆管炎需尽早开始抗菌治疗并明确病原后降阶梯，但抗菌药物不能替代胆道引流。2

引流时机影响结局

研究显示延迟 48 小时以上行 ERCP 会延长住院；急性胆管炎建议在 2 天内完成引流。4

ERCP 的并发症

总体不良事件率 6%–15%，包括术后胰腺炎、出血与穿孔；直肠非甾体抗炎药可降低术后胰腺炎风险。3 11

发病机理：梗阻、感染与胆汁淤积Pathogenesis

胆管结石的危害来自「堵」与「感染」两件事：梗阻使胆管内压升高，感染使细菌进入血流，两者叠加才形成胆管炎的凶险。

结石嵌顿于胆总管 → 胆管内压升高与胆汁淤积 → 细菌逆行感染与繁殖 → 细菌与内毒素入血（胆管静脉反流）→ 全身炎症反应与脓毒症 → 器官功能障碍

01结石嵌顿与梗阻

结石阻塞胆总管导致胆汁排出受阻、胆管扩张与压力升高。

02细菌感染途径

肠源性细菌经十二指肠逆行进入胆道，在淤积的胆汁中繁殖。

03内毒素入血与全身反应

胆管内压升高使细菌与内毒素经胆管－静脉反流进入血循环，引起发热、寒战甚至休克。

证据：严重度分级与预后相关。1

04胆汁淤积与肝功能损伤

梗阻性黄疸使胆红素升高、肝脏解毒与合成功能受影响，凝血功能可能受损。

05结石复发的机制

胆管扩张、括约肌功能改变与既往胆囊切除等与结石复发相关。

证据：研究显示复发与胆囊状态及胆管直径相关。7

06胰腺的共同通道风险

结石通过共同通道时可诱发急性胰腺炎，是胆源性胰腺炎的机制。

证据：胆囊切除可降低复发风险。9

07原发性硬化性胆管炎等特殊病因

部分反复胆管炎患者存在原发性硬化性胆管炎等基础疾病，需要专门管理。

证据：需通过影像与临床综合判断。10

哪些人容易发生、哪些因素提示风险高

类别	具体因素	机制要点	证据强度
胆囊结石病史	既往有胆囊结石或胆绞痛	结石排入胆总管是常见来源	强
既往胆道手术	胆囊切除术后、括约肌切开术后	与结石复发相关	较强
胆管扩张	影像显示胆总管扩张	胆汁淤积促进结石形成与复发	较强
高龄	年龄增长	合并症多、感染风险与病死率更高	强
胆道感染史	反复胆管炎	慢性炎症与细菌定植	中等
解剖与基础疾病	胆管狭窄、原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后	胆汁引流不畅	较强
免疫抑制	免疫抑制治疗、糖尿病控制不佳	感染风险与严重度升高	中等
妊娠	孕期激素与胆囊动力改变	胆泥与结石风险增加	中等

两个容易被忽略的问题

为什么单纯用抗生素不够

抗生素能控制感染，但不能解除梗阻；持续梗阻会使感染反复并加重，因此引流（通常是 ERCP）是关键。2 4

ERCP 取石后还需要手术吗

多数情况下仍需评估胆囊切除：有胆囊者若不处理，结石复发与胆源性胰腺炎风险持续存在。8 9

怎么判断：实验室＋影像＋分级Diagnosis

检查项目	方法与要点	判读说明	证据强度
临床表现评估	发热寒战、黄疸、腹痛与意识状态	不典型表现常见，需结合实验室与影像	强
肝功能与胆红素	总胆红素、ALP、GGT、转氨酶	提示梗阻部位与程度	强
炎症指标	白细胞、CRP、降钙素原	评估感染与严重度	较强
腹部超声	初筛胆管扩张与胆囊情况	对胆总管结石敏感度有限	较强
MRCP	无创评估胆道全貌	适合中风险人群，阴性预测价值高	较强
内镜超声（EUS）	对小结石与胆泥敏感度更高	高风险或 MRCP 阴性但仍怀疑时	强
ERCP	诊断与治疗一体	高风险者可直接进行并取石	强
严重度分级	按 TG18 评估器官功能与局部并发症	决定引流时机与监护级别	强

判断中的三个提醒

老年患者可能没有典型三联征，出现意识改变或低血压时也要考虑胆道感染。
超声正常不能排除胆总管结石，必要时需 MRCP 或内镜超声。
急性胆管炎属于急症，确诊后应尽快安排引流，不宜长期观察。

怎么处理：抗菌＋引流＋病因处理Treatment

抗菌治疗

按 TG18 抗菌治疗建议选择药物并尽早开始，明确病原后降阶梯或停用，避免不必要的长期用药。2

ERCP 引流（核心治疗）

急性胆管炎应在 2 天内完成 ERCP 引流；延迟 48 小时以上会延长住院时间。4

重症与老年患者的处理

合并器官功能障碍者需要更早引流并加强监护，入院实验室指标可用于风险判断；老年患者行 ERCP 时镇静相关不良事件风险更高，需个体化评估与监护。5 12

术后胰腺炎的预防

荟萃分析显示直肠非甾体抗炎药可降低 ERCP 术后胰腺炎风险；操作时优先导丝插管等技巧也有帮助。11

胆囊的后续处理

有胆囊者应评估胆囊切除：研究提示未处理胆囊者的复发风险更高。8 9

复发与特殊病因管理

反复发作需评估胆管扩张、狭窄与原发性硬化性胆管炎等基础疾病，制定个体化随访方案。7 10

处理方式对照

处理方向	适用情况	要点	主要证据	注意
抗菌治疗	所有急性胆管炎	尽早开始并按病原降阶梯	TG18 建议	避免长期广谱使用
ERCP 引流	确诊或高度怀疑的胆管炎	2 天内完成，重症更早	延迟延长住院	术后胰腺炎风险
内镜取石	胆总管结石	可同期完成取石或先行引流	标准治疗	结石较大者可能需分次
直肠 NSAIDs	ERCP 术后胰腺炎预防	术前或术后使用	荟萃分析支持	消化道出血风险
胆囊切除	有胆囊的结石患者	同次住院或择期完成	降低复发与胰腺炎风险	手术时机评估
经皮经肝引流（PTCD）	ERCP 不可行时	作为替代引流途径	适用于特定情况	出血与感染风险

需要说明的边界

急性胆管炎属于急症，出现发热、黄疸与腹痛应立即就医，本页不构成诊疗建议。
抗菌药物与 ERCP 时机必须由消化科、肝胆外科与重症医学科共同决定。
ERCP 后出现持续腹痛、发热或呕血应及时复诊，警惕术后胰腺炎与出血。

日常管理：复发预防与随访Daily Management

管理点	具体做法	预期作用	证据强度
完成病因处理	按医嘱评估并处理胆囊	降低结石复发与胰腺炎风险	强
规律随访	按专科安排复查肝功能与影像	早期发现复发与狭窄	较强
饮食管理	规律进食、减少高脂饮食	减少胆汁淤积与症状发作	中等
体重与代谢管理	控制体重与血脂、血糖	降低结石形成风险	中等
警惕症状	发热、黄疸、右上腹痛及时就医	避免延误胆管炎处理	强
基础疾病管理	原发性硬化性胆管炎等按专科方案随访	降低反复感染风险	较强
避免自行用药	不自行使用「排石」产品或抗生素	减少并发症与耐药风险	中等

本页立场

胆管结石与胆管炎的处理原则是先解除梗阻、再控制感染：抗生素不能替代引流，所谓排石疗法风险更高。

十个常见误区Ten Common Misconceptions

编号	常见说法	更准确的理解（含出处）
误区 1	「胆管结石和胆囊结石是一回事」	位置与处理不同：胆总管结石以 ERCP 引流为主，胆囊结石以胆囊切除为主。13
误区 2	「没有黄疸就不是胆管炎」	老年与免疫低下者可能只表现为乏力、意识改变或低血压。1
误区 3	「超声正常就没有结石」	超声对胆总管结石敏感度有限，必要时需 MRCP 或内镜超声。6
误区 4	「吃点抗生素就能好」	抗生素不能解除梗阻，持续梗阻会反复感染甚至恶化。2
误区 5	「ERCP 可以等几天再做」	研究显示延迟 48 小时以上会延长住院，急性胆管炎建议 2 天内完成。4
误区 6	「ERCP 没有风险」	总体不良事件率 6%–15%，包括术后胰腺炎与出血。3
误区 7	「取石后就不用管胆囊了」	有胆囊者通常仍需评估胆囊切除以降低复发风险。8
误区 8	「反复发作没办法」	应排查胆管扩张、狭窄与原发硬化性胆管炎等基础病因。7 10
误区 9	「排石产品可以清胆管」	结石排入胆总管可能诱发胆管炎与胰腺炎，风险高。9
误区 10	「ERCP 后腹痛是正常反应」	持续腹痛需警惕术后胰腺炎，应及时就医。11

参考文献与证据来源References & Evidence

本页共 13 条文献，来自国际共识与指南、随机对照试验、荟萃分析与机制研究，链接指向 PubMed。每条结论后的编号对应下方文献；证据不足或结论不一致之处已在正文标注。

TG18 诊断与分级Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gabata T, Hata J, Liau KH, Miura F, Horiguchi A, Liu KH, Su CH, Wada K, Jagannath P, Itoi T, Gouma DJ, Mori Y, Mukai S, Giménez ME, Huang WS, Kim MH, Okamoto K, Belli G, Dervenis C, Chan ACW, Lau WY, Endo I, Gomi H, Yoshida M, Mayumi T, Baron TH, de Santibañes E, Teoh AYB, Hwang TL, Ker CG, Chen MF, Han HS, Yoon YS, Choi IS, Yoon DS, Higuchi R, Kitano S, Inomata M, Deziel DJ, Jonas E, Hirata K, Sumiyama Y, Inui K, Yamamoto M. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17-30. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29032610
TG18 抗菌治疗Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Ukai T, Endo I, Iwashita Y, Hibi T, Pitt HA, Matsunaga N, Takamori Y, Umezawa A, Asai K, Suzuki K, Han HS, Hwang TL, Mori Y, Yoon YS, Huang WS, Belli G, Dervenis C, Yokoe M, Kiriyama S, Itoi T, Jagannath P, Garden OJ, Miura F, de Santibañes E, Shikata S, Noguchi Y, Wada K, Honda G, Supe AN, Yoshida M, Mayumi T, Gouma DJ, Deziel DJ, Liau KH, Chen MF, Liu KH, Su CH, Chan ACW, Yoon DS, Choi IS, Jonas E, Chen XP, Fan ST, Ker CG, Giménez ME, Kitano S, Inomata M, Mukai S, Higuchi R, Hirata K, Inui K, Sumiyama Y, Yamamoto M. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):3-16. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29090866
ASGE 指南ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, Fishman DS, Qumseya BJ, Cortessis VK, Schilperoort H, Kysh L, Matsuoka L, Yachimski P, Agrawal D, Gurudu SR, Jamil LH, Jue TL, Khashab MA, Law JK, Lee JK, Naveed M, Sawhney MS, Thosani N, Yang J, Wani SB. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30979521
ERCP 时机Hou LA, Laine L, Motamedi N, Sahakian A, Lane C, Buxbaum J. Optimal Timing of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Acute Cholangitis. J Clin Gastroenterol. 2017;51(6):534-538. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27875357
入院指标与时机Schwed AC, Boggs MM, Pham XD, Watanabe DM, Bermudez MC, Kaji AH, Kim DY, Plurad DS, Saltzman DJ, de Virgilio C. Association of Admission Laboratory Values and the Timing of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography With Clinical Outcomes in Acute Cholangitis. JAMA Surg. 2016;151(11):1039-1045. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27557050
MRCP 与 EUSMakmun D, Fauzi A, Shatri H. Sensitivity and Specificity of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography versus Endoscopic Ultrasonography against Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Diagnosing Choledocholithiasis: The Indonesian Experience. Clin Endosc. 2017;50(5):486-490. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28241408
结石复发因素Ando T, Tsuyuguchi T, Okugawa T, Saito M, Ishihara T, Yamaguchi T, Saisho H. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut. 2003;52(1):116-121. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12477771
术后胆囊切除Lai KH, Lin LF, Lo GH, Cheng JS, Huang RL, Lin CK, Huang JS, Hsu PI, Peng NJ, Ger LP. Does cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy prevent the recurrence of biliary complications? Gastrointest Endosc. 1999;49(4 Pt 1):483-487. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10202063
胰腺炎复发Hernandez V, Pascual I, Almela P, Añon R, Herreros B, Sanchiz V, Minguez M, Benages A. Recurrence of acute gallstone pancreatitis and relationship with cholecystectomy or endoscopic sphincterotomy. Am J Gastroenterol. 2004;99(12):2417-2423. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15571590
原发性硬化性胆管炎Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM, Boberg KM, Shneider B, Gores GJ, American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 2010;51(2):660-678. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20101749
直肠 NSAIDs 荟萃Elmunzer BJ, Waljee AK, Elta GH, Taylor JR, Fehmi SM, Higgins PD. A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis. Gut. 2008;57(9):1262-1267. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18375470
老年 ERCPFinkelmeier F, Tal A, Ajouaou M, Filmann N, Zeuzem S, Waidmann O, Albert J. ERCP in elderly patients: increased risk of sedation adverse events but low frequency of post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2015;82(6):1051-1059. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26089104
胆总管结石综述Narula VK, Fung EC, Overby DW, Richardson W, Stefanidis D, SAGES Guidelines Committee. Clinical spotlight review for the management of choledocholithiasis. Surg Endosc. 2020;34(4):1482-1491. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32095952