益尔乐·他山之石·内刊
神经内科 · ALS

渐冻症（ALS）：识别、机制与照护要点

肌萎缩侧索硬化（ALS，俗称「渐冻症」）是一种累及上、下运动神经元的进行性神经退行性疾病：运动神经元逐渐丢失，导致肌肉无力、萎缩与痉挛，而感觉、眼球运动与括约肌功能通常相对保留。它在人群中并不常见——发病率约 1～2.6/10 万/年，患病率约 4～6/10 万，多在 55～65 岁起病；约 90% 为散发性，约 10% 有家族史。诊断依靠临床表现与肌电图／神经传导，并排除颈椎病、多灶性运动神经病等「类似病」；从出现症状到确诊平均延迟 10～12 个月。规范照护以多学科门诊为核心，配合呼吸与营养支持。1213

发病率约 1～2.6/10 万/年患病率约 4～6/10 万，属罕见病范畴；男女比例约 1.2～1.5∶112
约 10% 为家族性家族性中最常见的致病基因包括 C9orf72、SOD1、TARDBP 与 FUS98
约 97% 可见 TDP-43 病理运动神经元内出现 TDP-43 阳性包涵体，是 ALS 的核心病理标志11
中位生存 2～5 年自起病计算，个体差异很大，约 10%～20% 可存活 10 年以上；延髓起病与呼吸功能下降快者预后较差12

先看懂四件事：是什么病、怎么识别、为什么会进展、现在能做什么ALS at a Glance

把 ALS 讲清楚，只需要回答四个问题：它损害的是哪一类神经细胞；最早出现的信号是什么；疾病为什么会持续进展；以及在没有根治手段的前提下，规范照护能改变什么。

是什么：只打「运动」的神经细胞

ALS 同时损害大脑皮层与脑干、脊髓中的上、下运动神经元，因此会出现无力＋肌肉萎缩＋痉挛＋腱反射活跃的混合表现。感觉、眼球运动、膀胱直肠功能多在病程中相对保留，这也是与其它神经病鉴别的重要线索。13

怎么识别：不对称、进行性、无感觉障碍

最常见的首发表现是一侧手部精细动作变差、握力下降、下肢拖步或跌倒，或说话含糊、吞咽费力。关键特征是「不对称＋持续加重＋肌束颤动」，且一般不伴麻木、疼痛等感觉症状。12

为什么会进展：多机制叠加

单一机制无法解释全部病程：遗传易感、RNA 代谢异常、蛋白稳态失衡（TDP-43 聚集）、谷氨酸兴奋毒性、氧化应激、线粒体功能与轴突运输障碍、以及小胶质细胞与星形胶质细胞参与的神经炎症，共同推动神经元退变。1211

现在能做什么：延长生存、保住功能

目前没有任何手段可以治愈 ALS，但多学科照护能够延长生存并改善生活质量：规范使用已获批药物（利鲁唑、依达拉奉，SOD1 突变型可用 tofersen），及早开展无创通气与营养支持，配合康复、排痰、沟通辅助与心理支持。54

阅读须知：本页是面向公众的疾病科普，不是诊断或治疗建议，也不能替代神经科医师的判断。为避免误导，本页只讲疾病本身与规范照护，不涉及任何植物提取物、膳食补充剂或所谓「偏方」——截至目前的证据是：没有任何植物来源成分被批准用于治疗 ALS。56

发病机理：运动神经元为什么会逐渐退化Pathogenesis

ALS 不是单一原因造成的疾病，而是「遗传背景 + 多条细胞通路失衡」共同作用的结果。理解这一点，有助于明白为什么针对单一靶点的干预往往只能带来有限获益。

遗传学：10% 家族性、90% 散发性

约一成患者有明确家族史（家族性 ALS）。已确认的致病基因超过 30 个，其中最具代表性的是 C9orf72 六核苷酸重复扩增（欧美家族性 ALS 中最常见）、SOD1、TARDBP（TDP-43） 与 FUS。散发性病例中也存在相同的基因变异，只是外显率与遗传模式更复杂。9108

病理核心：TDP-43 蛋白异常聚集

约 97% 的 ALS 患者运动神经元内可见 TDP-43 阳性包涵体——原本位于细胞核内的 RNA 结合蛋白错误定位到胞质并聚集，伴随 RNA 剪接与运输异常，被认为是多条致病通路的交汇点。11

兴奋毒性：谷氨酸清除不足

星形胶质细胞对谷氨酸的摄取能力下降，使运动神经元长期处于过度兴奋状态，钙内流增加、能量耗竭并触发细胞死亡。这是已获批药物利鲁唑的作用基础。112

氧化应激、线粒体与轴突运输

运动神经元轴突极长、代谢需求极高，对氧化损伤与能量供应缺陷格外敏感。线粒体功能障碍、轴突运输受阻与蛋白降解系统（自噬／蛋白酶体）负担过重，都会加速「远端轴突先退变」的过程。812

神经炎症：并非旁观者

小胶质细胞与星形胶质细胞在病程中被持续激活，既可能清除受损细胞，也会释放促炎因子加重损伤。炎症反应与疾病进展速度相关，是当前研究的重要方向。12

为什么「只冻运动」

不同神经元对上述损伤的耐受性不同：运动神经元因体积大、轴突长、钙缓冲能力弱而最先受累；感觉神经元与自主神经节后神经元相对耐受，于是形成 ALS 特有的「运动受累为主、感觉相对保留」的表现。13

补充：约 30%～50% 的患者会出现不同程度的认知或行为改变，约 15% 达到额颞叶痴呆（FTD）的诊断标准——ALS 与 FTD 共享 TDP-43 病理，被视为同一疾病谱的两端。1112

怎么识别与确诊：症状分型、检查与鉴别Recognition & Diagnosis

ALS 的诊断没有单一「金标准」化验，而是「典型临床表现 + 肌电图支持 + 排除类似疾病」的组合判断。早期容易与颈椎病、周围神经病混淆，这也是确诊延迟的主要原因。

起病类型决定首发症状

肢体起病最常见（约 60%～70%），表现为手部小肌肉萎缩、握力下降或足下垂、拖步；延髓起病约 25%～30%，以说话含糊、饮水呛咳、吞咽费力起病；少数以呼吸困难（呼吸起病）或体重显著下降起病。12

要主动追问的三个细节

① 是否持续加重（而非波动）；② 是否从一侧开始、逐渐波及对侧；③ 是否出现肌束颤动、肌肉变薄、痉挛或腱反射活跃，而没有明显感觉异常。这三点比单一症状更有提示意义。13

肌电图与神经传导：诊断的关键客观依据

肌电图可发现广泛分布的活动性与慢性失神经改变（不同肢体、不同节段），神经传导检查则用于排除周围神经病与多灶性运动神经病（MMN）。需要强调：早期肌电图正常并不能排除 ALS，需随访复查。7

诊断标准：El Escorial / Awaji

国际通用的 El Escorial 标准及其修订（Awaji 标准）通过「上、下运动神经元受累的节段范围」把诊断分为可能的、大概的、明确的等级；Awaji 修订提高了肌电图在诊断中的权重，使部分患者能更早确诊。7

必须排除的「类似病」

颈椎病性脊髓病、多灶性运动神经病、脊髓性肌萎缩、遗传性痉挛性截瘫、Kennedy 病（X 连锁脊髓延髓肌萎缩）、副肿瘤性或感染性运动神经元病等，部分有针对性治疗，因此在诊断阶段必须逐一排查。5

辅助检查的定位

MRI 用于排除结构性病变；血液与脑脊液检查用于排除炎症、免疫、代谢与感染病因；基因检测（尤其 C9orf72、SOD1、TARDBP、FUS）在有家族史或年轻起病者中具有诊断与用药（如 tofersen）双重意义。38

需要尽快就诊的信号：进行性加重的肢体无力或肌肉萎缩、新出现的说话含糊与吞咽困难、夜间憋醒或平卧后气促、无法解释的明显体重下降。出现以上任何一项，建议尽早到神经内科就诊，而不是先自行补充营养品或观察数月。12

规范诊疗现状：已获批的干预与照护框架Current Standard Care

以下内容仅为公开的诊疗现状介绍，用于帮助理解「现在的医学能做什么」，不构成任何用药建议；具体方案必须由神经科医师根据分型、基因型、呼吸功能与合并症决定。

多学科门诊是照护框架的核心

神经科、呼吸科、营养、康复、言语治疗、心理与社工共同参与，可延长生存并改善生活质量，是国际指南一致推荐的模式；分散就诊往往导致呼吸与营养问题被漏掉。56

疾病修饰治疗：获益有限但确实存在

利鲁唑（1994 年获批）为谷氨酸释放抑制剂，随机对照试验显示可延长生存约数月；依达拉奉（2017 年获批）为抗氧化剂，在特定早期患者中显示功能下降速度减缓；两者均非根治手段。12

基因靶向治疗：仅限特定基因型

tofersen 是首个针对 SOD1 突变型 ALS 的反义寡核苷酸药物，可显著降低 SOD1 蛋白与神经丝轻链水平；它只适用于 SOD1 突变携带者，对其它基因型或散发病例不适用——这也说明基因检测在诊疗中的意义。3

呼吸支持：被低估的生存关键

无创通气（NIV）可改善生存与生活质量，通常建议在用力肺活量明显下降或出现夜间低通气症状时开始评估；及早转介呼吸专科比等到呼吸衰竭再处理获益更大。4

营养支持：体重下降本身就是危险信号

吞咽困难与高代谢状态导致体重下降，而体重下降与预后不良相关。经口营养优化、食物质地调整，必要时经皮胃造瘘（PEG）肠内营养，都是标准照护的一部分。56

对症治疗与康复

针对痉挛、流涎、情绪不稳、疼痛、便秘、睡眠障碍等症状的规范处理，以及关节活动度训练、辅助器具与呼吸训练，目的都是保住功能与尊严，而不是「治愈」疾病。5

提示：任何声称「逆转渐冻症」的疗法、保健品或植物提取物，目前都没有可靠的人体证据；未经证实的干预不仅耗费金钱，还可能延误真正有效的呼吸与营养支持时机。6

日常照护与家庭支持：把有限的干预用在关键处Daily Care & Family Support

ALS 的照护是长期工程，家属往往承担最多工作。以下几条是有循证依据、且最容易被忽略的重点。

呼吸：定期测，别等气促

建议定期监测用力肺活量（FVC）与夜间血氧，关注晨起头痛、白天嗜睡、夜间憋醒等低通气信号；这些症状出现时应尽快评估无创通气，而不是先归因于「没睡好」。4

营养与体重：每月称重

能量摄入不足与吞咽安全是两条并行的问题线：一方面要保证热量与蛋白摄入，另一方面要防止误吸。食物质地调整、进食姿势与时间管理，比「多吃补品」更重要。5

排痰与咳嗽辅助

咳嗽力量下降会导致痰液潴留与肺部感染，是常见的急性加重原因。学习有效的辅助咳嗽手法、必要时使用咳嗽辅助设备或吸痰装置，可以显著减少急诊与住院。6

防跌倒与活动安排

下肢无力与平衡障碍使跌倒风险升高，而一次骨折可能让功能迅速下滑。居家防滑、扶手、轮椅与助行器评估，以及适度的关节活动度训练，都应尽早安排。5

沟通：越早准备越从容

言语含糊进展后，书面板、文字转语音 App、眼控或开关式辅助沟通设备都能维持交流能力。提前熟悉这些工具，比语言完全丧失后再学习更有余地。6

心理与照护者支持

抑郁、焦虑与「情绪不稳」（强哭强笑）在 ALS 中并不少见，且常被当作「心理承受力问题」而漏治；照护者的疲惫与压力同样需要被评估与支持，包括喘息照护与社工资源。5

提前沟通的话题：随着病程推进，可以与医疗团队提前讨论呼吸支持方式、营养通道选择、急救意愿与安宁疗护安排。这些讨论不是「放弃」，而是把选择权留在患者自己手里。6

常见误区：把不确定的事说清楚Common Misconceptions

ALS 的公众认知里混杂着不少错误信息，以下几条最为常见。

误区一：会传染或与遗传必然相关

ALS 不传染；约 90% 的患者没有家族史，属散发性。有家族史者建议遗传咨询，但「家里没人得过」并不意味着可以排除。12

误区二：是运动过度、外伤或「用力过猛」造成的

目前没有证据表明正常运动或某次外伤会直接导致 ALS。规律、适度的活动对维持功能有益；把病因归咎于「练多了」既没有依据，也常带来不必要的自责。13

误区三：手麻、颈痛就是颈椎病

反过来更值得警惕：把 ALS 早期表现当作颈椎病长期牵引、按摩，是常见的误诊路径。持续加重的无力、肌肉变薄与肌束颤动，尤其不伴感觉异常时，应尽快做神经科评估与肌电图。7

误区四：肌电图正常就没事

早期肌电图可以正常，因此正常结果不能排除 ALS；临床上常需 3～6 个月后复查，结合症状演变判断。反复复查不是「医生没本事」，而是这类疾病诊断的固有过程。7

误区五：确诊就等于「没救了」

中位生存 2～5 年，但个体差异极大，约 10%～20% 可存活 10 年以上。规范的多学科照护、及早无创通气与营养支持，确实能延长生存并改善生活质量——「确诊」不等于「放弃」。412

误区六：有病友用过的「特效方」可以照搬

ALS 病程个体差异大，短期的「感觉好转」很容易被误认为疗效。任何干预都需要随机对照证据支持；已有获批药物的获益幅度都不大，声称「显著逆转」的方案更应保持警惕。12

参考文献与证据来源References & Evidence

本页共 13 条文献，包括两篇权威综述、国际诊疗指南、诊断标准、随机对照试验与关键机制研究；条目编号与正文标注一一对应，链接指向 PubMed。文中所有发病率、生存期与获益幅度均来自下列文献，未使用未经验证的推测数据。

  1. 随机对照试验（利鲁唑延长生存）Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med. 1994;330(9):585-591. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8302340
  2. 随机对照试验（依达拉奉）Writing Group on behalf of the Edaravone (MCI-186) ALS 19 Study Group. Safety and efficacy of edaravone in well defined patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2017;16(7):505-512. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28522181
  3. 随机对照试验（tofersen，仅 SOD1 突变型）Miller TM, Cudkowicz ME, Genge A, et al. Trial of antisense oligonucleotide tofersen for SOD1 ALS. N Engl J Med. 2022;387(12):1099-1110. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36129998
  4. 随机对照试验（无创通气改善生存）Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL, et al. Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2006;5(2):140-147. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16426990
  5. 国际指南（临床管理）Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, et al. EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS) — revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2012;19(3):360-375. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21914052
  6. 诊疗实践参数（照护体系）Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis — multidisciplinary care, symptom management, and cognitive/behavioral impairment. Neurology. 2009;73(15):1227-1233. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19822873
  7. 诊断标准（El Escorial / Awaji 修订）de Carvalho M, Dengler R, Eisen A, et al. Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS (Awaji criteria)；及其后续评价综述. Clin Neurophysiol / Neurol Sci. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34023955
  8. 机制研究（SOD1 基因突变）Rosen DR, Siddique T, Patterson D, et al. Mutations in Cu/Zn superoxide dismutase gene are associated with familial amyotrophic lateral sclerosis. Nature. 1993;362(6415):59-62. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8332197
  9. 机制研究（C9orf72 重复扩增）DeJesus-Hernandez M, Mackenzie IR, Boeve BF, et al. Expanded GGGGCC hexanucleotide repeat in noncoding region of C9ORF72 causes chromosome 9p-linked FTD and ALS. Neuron. 2011;72(2):245-256. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21944778
  10. 机制研究（C9orf72 重复扩增）Renton AE, Majounie E, Waite A, et al. A hexanucleotide repeat expansion in C9ORF72 is the cause of chromosome 9p21-linked ALS-FTD. Neuron. 2011;72(2):257-268. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21944779
  11. 机制研究（TDP-43 病理）Neumann M, Sampathu DM, Kwong LK, et al. Ubiquitinated TDP-43 in frontotemporal lobar degeneration and amyotrophic lateral sclerosis. Science. 2006;314(5796):130-133. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17023659
  12. 权威综述（流行病学、机制与照护）Hardiman O, Al-Chalabi A, Chio A, et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17071. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29052611
  13. 权威综述（临床特征与诊断）Brown RH, Al-Chalabi A. Amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med. 2017;377(2):162-172. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29048142