益尔乐·他山之石·内刊
肾内科科普 · Kidney Transplantation

肾移植：评估、免疫抑制与长期随访

肾移植是多数终末期肾病患者的首选治疗方式：与透析相比，移植受者的生存与生活质量更好。成功的关键在于移植前评估与配型、尽量缩短透析等待时间、术后免疫抑制的长期平衡，以及对排斥、感染与代谢并发症的规范随访。移植不是「换个肾就结束」，而是进入一套需要终身坚持的随访体系。

移植优于透析系统评价显示移植受者在生存与生活质量等结局上优于继续透析2
等待时间可以改变等待期间接受透析的时间是移植结局中最可改变的预测因素54
排斥仍是失功主因抗体介导的排斥是移植肾失功的主要原因，需要长期监测8
感染与代谢是长期挑战巨细胞病毒、移植后糖尿病等并发症需要规范预防与筛查1311

十二句速查 · 肾移植

先看结论，再看机制与证据。带编号处可点击跳转到文献。

移植优于长期透析生存与生活质量均更好，是多数患者的首选
等待时间影响结局透析龄越长移植后结局越差，应尽早评估与登记
配型决定排斥风险HLA 配型与群体反应性抗体影响等待与排斥风险
免疫抑制是终身用药不能自行减量或停药，漏服可诱发排斥
排斥可以没有症状肌酐升高、抗体出现常早于不适，靠化验发现
抗体介导排斥是失功主因供者特异性抗体监测是随访重点
感染风险更高CMV、BK 病毒与肺孢子菌需要预防与监测
移植后糖尿病常见与免疫抑制剂和体重增加相关，需要筛查
疫苗要提前与按需接种移植后部分疫苗应答减弱，需按规定程序
活体捐献需评估风险供者长期风险可通过专门工具评估
移植后仍要护肾控制血压血糖、避免肾毒性药物与脱水
生活方式影响长期存活戒烟、运动、防晒与肿瘤筛查同样重要

速查卡为结论摘要，具体检查、用药与剂量请遵循肾内科医生意见。

本页内容

  1. 01速查面板
  2. 02移植是什么
  3. 03为什么要长期用药
  4. 04怎么评估
  5. 05怎么处理
  6. 06长期随访
  7. 07常见误区
  8. 08参考文献

先看懂四件事：移植为什么更好、肾从哪里来、为什么要终身用药、能维持多久What Kidney Transplantation Involves

移植的本质是把一个「外来器官」长期留在体内，因此移植医学的核心是免疫平衡：既不能排斥它，也不能因为压制免疫而感染或生肿瘤。

移植与透析的比较

系统评价显示肾移植在生存、生活质量与费用方面优于继续透析，是多数终末期肾病患者的首选。2

移植肾的来源

包括遗体捐献与活体捐献；活体移植通常等待时间短、长期存活更好。供肾保存方式（机械灌注或冷保存）也影响早期功能恢复。36

等待时间的重要性

透析等待时间是移植结局中最可改变的预测因素，透析龄越长移植后结局越差。54

配型与免疫风险

HLA 配型与预存抗体决定排斥风险与等待难度；高致敏患者等待时间更长。17

免疫抑制的长期性

钙调神经磷酸酶抑制剂等药物需要长期服用，方案在「防排斥」与「防感染」之间平衡。7

排斥仍是失功主因

抗体介导排斥与新生供者特异性抗体是移植肾失功的主要原因，需要定期监测。810

感染并发症

巨细胞病毒、BK 病毒与肺孢子菌在免疫抑制下更常见，需按方案预防与监测。1314

代谢与心血管并发症

移植后糖尿病、高血压与血脂异常常见，是影响长期存活的重要因素。1112

活体捐献的风险评估

供者长期肾衰竭风险可用专门工具估算，捐献前需充分评估与知情。16

发病机理：免疫识别、排斥类型与药物平衡Pathogenesis

免疫系统通过 HLA 分子识别「自己」与「非己」；移植肾携带的外来 HLA 会成为攻击目标，因此需要长期用药压低免疫反应，同时承受感染与代谢方面的代价。

移植肾携带外来 HLA 抗原 → 受者 T 细胞与抗体识别并攻击 → 急性细胞性排斥或抗体介导排斥 → 肾小球与血管损伤、肌酐升高 → 慢性排斥与移植肾失功 → 需要长期免疫抑制、抗体监测与并发症管理

01HLA 配型与免疫识别

HLA 相容程度影响排斥风险；预存抗体（PRA）决定交叉配型与等待难度。

证据：综述。10

02T 细胞介导的排斥

急性细胞性排斥以 T 细胞浸润为主，通常对激素与免疫抑制治疗反应较好。

证据：Banff 分类。9

03抗体介导的排斥

供者特异性抗体攻击移植物内皮，是移植肾失功的主要原因。

证据：队列研究。8

04免疫抑制药物的作用点

钙调神经磷酸酶抑制剂、抗增殖药、mTOR 抑制剂与激素作用于不同环节，需联合使用。

证据：随机试验。7

05感染风险机制

免疫抑制削弱对病毒与机会性感染的防御，CMV 与 BK 病毒是典型代表。

证据：随机试验。13

06代谢并发症机制

部分免疫抑制剂与体重增加促进移植后糖尿病与血脂异常。

证据：队列研究。1211

07等待时间与移植物寿命

透析龄延长与移植后结局恶化相关，尽早评估与移植更有优势。

证据：队列研究。45

哪些因素影响移植肾的长期存活

类别具体因素机制要点证据强度
免疫因素HLA 错配多、预存抗体高、既往排斥史免疫攻击与慢性损伤强
供者因素供者年龄、基础病与冷缺血时间移植物质量与耐受性强
等待时间透析龄长移植前并发症累积较强
用药依从性漏服、自行减量或停药诱发排斥强
感染CMV、BK 病毒与尿路感染直接损伤与间接促炎较强
代谢因素移植后糖尿病、高血压、血脂异常心血管事件与移植物损伤较强
生活方式吸烟、肥胖、缺乏运动心血管风险与移植物存活中等
肿瘤风险免疫抑制相关皮肤癌与淋巴瘤免疫监视下降中等

两个容易被忽略的问题

肌酐升高是不是一定排斥

原因包括排斥、脱水、药物浓度过高、感染与尿路梗阻；需要化验与必要时活检判断，不能自行加药。910

移植后能不能怀孕

多数移植受者在肾功能稳定、用药调整后可以妊娠，但需要多学科共同管理，属于高风险妊娠。12

怎么评估：配型、抗体与随访检查Assessment

项目方法与要点判读说明证据强度
HLA 配型与交叉配型移植前完成，含预存抗体评估决定配对与排斥风险强
供者特异性抗体监测移植后按计划定期检测预警抗体介导排斥较强
肾功能与尿检血肌酐、eGFR 与尿蛋白随访的基础指标强
免疫抑制剂血药浓度钙调神经磷酸酶抑制剂谷浓度平衡疗效与毒性强
病毒监测CMV、BK 病毒载量按风险分层监测强
代谢筛查血糖、糖化血红蛋白、血脂与血压识别移植后糖尿病与心血管风险较强
感染与疫苗评估按指南完成疫苗接种与预防用药降低感染并发症较强
移植肾活检肌酐升高或抗体出现时按指征进行明确排斥类型与治疗方向较强

需要尽快联系移植中心的情形

  • 肌酐较基线明显升高或尿量减少
  • 发热、寒战或移植肾区疼痛
  • 尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状
  • 腹泻、呕吐或无法服药（影响免疫抑制剂吸收）
  • 出现新的皮疹、气促或明显水肿
  • 计划怀孕、手术或接种疫苗前

怎么处理：免疫抑制与并发症防治Treatment

免疫抑制方案

以钙调神经磷酸酶抑制剂为基础联合抗增殖药，ELITE-Symphony 试验支持在部分患者中减少 CNI 暴露以降低肾毒性。7

排斥的诊断与治疗

按 Banff 分类区分细胞性与抗体介导排斥，治疗包括激素冲击、抗体清除与调整免疫抑制方案。98

抗体监测与个体化管理

供者特异性抗体的出现提示风险，需要调整方案并加强监测。10

感染预防

按风险给予 CMV 预防（如缬更昔洛韦延长疗程或来特莫韦），并预防肺孢子菌感染。1314

疫苗接种

移植受者对疫苗应答可能减弱，需按规定程序接种并考虑加强剂次。15

代谢与心血管管理

筛查并治疗移植后糖尿病、高血压与血脂异常；必要时调整免疫抑制方案。1112

移植后管理要点

措施具体做法关键要点证据强度
钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司等，按血药浓度调整浓度过低排斥、过高肾毒性强
抗增殖药霉酚酸类等联合使用注意感染与血细胞减少强
mTOR 抑制剂特定人群替代或联合与移植后糖尿病与伤口愈合相关中等
激素按中心方案减量或撤停需权衡排斥风险中等
CMV 预防按供受者血清状态决定疗程延长疗程可降低迟发感染强
抗病毒与抗感染BK 病毒监测与肺孢子菌预防按风险分层执行较强
疫苗灭活疫苗按规定程序接种应答可能减弱，需加强剂次较强
活体供者随访定期评估血压、蛋白尿与肾功能保障供者长期安全较强

需要说明的边界

  • 免疫抑制剂必须按时按量服用，漏服或自行减量是移植肾失功的常见原因。
  • 肌酐升高不等于是排斥，需要化验、药物浓度与必要时活检来判断。
  • 感染是移植受者住院的常见原因，出现发热应尽早就诊而不是自行服用抗生素。
  • 移植后仍需保护肾脏：避免脱水、慎用非甾体抗炎药与来源不明的中药。

日常管理：长期随访：用药、感染与生活方式Daily Management

管理点具体做法预期作用证据强度
按时服药固定时间服药，设置提醒，外出备足药量预防排斥的第一要素强
定期复查按计划查肌酐、药物浓度、抗体与病毒早期发现异常强
感染防护勤洗手、避免人群密集场所、及时处理伤口减少机会性感染较强
疫苗接种按移植中心方案完成接种降低可预防感染风险较强
血压血糖管理家庭监测并按医嘱用药保护移植肾与心血管强
防晒与肿瘤筛查防晒并按规定进行皮肤与肿瘤筛查降低免疫抑制相关肿瘤风险中等
运动与体重规律有氧与力量训练，控制体重改善代谢与生活质量中等
心理与家庭支持必要时接受心理支持与病友互助提高依从性与生活质量中等

本页立场

肾移植的管理逻辑是「免疫平衡 + 感染防控 + 代谢管理」：把药按时吃、把复查按时做、把感染与代谢风险管住，移植肾就能用得更久；移植不是终点，而是另一种需要长期配合的治疗方式。

十个常见误区Ten Common Misconceptions

编号常见说法更准确的理解（含出处）
误区 1「移植后就一劳永逸」需要终身服药与定期复查，排斥与感染风险长期存在。1
误区 2「移植肾能用一辈子」移植物存活时间有限，抗体介导排斥与慢性损伤会影响寿命。8
误区 3「免疫抑制剂可以自行减量」自行减量或停药会显著增加排斥风险，调整必须由移植医生决定。7
误区 4「移植后不能运动」适度运动有益代谢与心血管健康，应在医生指导下逐步进行。1
误区 5「移植后不能怀孕」多数稳定的移植受者可以妊娠，但属高风险妊娠，需多学科管理。1
误区 6「活体捐肾会毁掉健康」供者风险可用专门工具评估，规范筛选下多数供者长期安全。16
误区 7「移植后可以随意饮食」仍需控制体重、血糖与血脂，避免高盐与不洁饮食。11
误区 8「排斥一定有症状」排斥常靠肌酐与抗体监测发现，等到疼痛发热往往已较晚。109
误区 9「中药能保护移植肾」部分中药与免疫抑制剂相互作用，可能影响药物浓度或加重肾损伤。1
误区 10「透析多久都能移植」透析龄越长移植后结局越差，应尽早评估与登记等待。45

参考文献与证据来源References & Evidence

本页共 17 条文献，来自国际共识与指南、随机对照试验、荟萃分析与机制研究，链接指向 PubMed。每条结论后的编号对应下方文献；证据不足或结论不一致之处已在正文标注。

  1. KDIGO 移植受者诊疗指南Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant. 2009;9 Suppl 3():S1-155. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19845597
  2. 系统评价（移植与透析结局比较）Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, Bello A, Bello A, Browne S, Jadhav D, Klarenbach S, Gill J. Systematic review: kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes. Am J Transplant. 2011;11(10):2093-2109. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21883901
  3. 队列研究（供者特征与生存获益）Merion RM, Ashby VB, Wolfe RA, Distant DA, Hulbert-Shearon TE, Metzger RA, Ojo AO, Port FK. Deceased-donor characteristics and the survival benefit of kidney transplantation. JAMA. 2005;294(21):2726-2733. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16333008
  4. 队列研究（透析龄与移植结局）Haller MC, Kainz A, Baer H, Oberbauer R. Dialysis Vintage and Outcomes after Kidney Transplantation: A Retrospective Cohort Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(1):122-130. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27895135
  5. 配对研究（等待时间是最可改变因素）Meier-Kriesche HU, Kaplan B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation. 2002;74(10):1377-1381. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12451234
  6. 随机试验（机械灌注与冷保存）Moers C, Smits JM, Maathuis MH, Treckmann J, van Gelder F, Napieralski BP, van Kasterop-Kutz M, van der Heide JJ, Squifflet JP, van Heurn E, Kirste GR, Rahmel A, Leuvenink HG, Paul A, Pirenne J, Ploeg RJ. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009;360(1):7-19. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19118301
  7. 随机试验（减少钙调神经磷酸酶抑制剂暴露）Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A, Vítko S, Nashan B, Gürkan A, Margreiter R, Hugo C, Grinyó JM, Frei U, Vanrenterghem Y, Daloze P, Halloran PF, ELITE-Symphony Study. Reduced exposure to calcineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med. 2007;357(25):2562-2575. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18094377
  8. 队列研究（移植肾失功的主要原因）Sellarés J, de Freitas DG, Mengel M, Reeve J, Einecke G, Sis B, Hidalgo LG, Famulski K, Matas A, Halloran PF. Understanding the causes of kidney transplant failure: the dominant role of antibody-mediated rejection and nonadherence. Am J Transplant. 2012;12(2):388-399. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22081892
  9. Banff 2019 病理分类更新Loupy A, Haas M, Roufosse C, Naesens M, Adam B, Afrouzian M, Akalin E, Alachkar N, Bagnasco S, Becker JU, Cornell LD, Clahsen-van Groningen MC, Demetris AJ, Dragun D, Duong van Huyen JP, Farris AB, Fogo AB, Gibson IW, Glotz D, Gueguen J, Kikic Z, Kozakowski N, Kraus E, Lefaucheur C, Liapis H, Mannon RB, Montgomery RA, Nankivell BJ, Nickeleit V, Nickerson P, Rabant M, Racusen L, Randhawa P, Robin B, Rosales IA, Sapir-Pichhadze R, Schinstock CA, Seron D, Singh HK, Smith RN, Stegall MD, Stegall MD, Zeevi A, Solez K, Colvin RB, Mengel M. The Banff 2019 Kidney Meeting Report (I): Updates on and clarification of criteria for T cell- and antibody-mediated rejection. Am J Transplant. 2020;20(9):2318-2331. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32463180
  10. 综述（供者特异性抗体）Zhang R. Donor-Specific Antibodies in Kidney Transplant Recipients. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(1):182-192. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28446536
  11. 队列研究（移植后糖尿病与生存）Cosio FG, Pesavento TE, Kim S, Osei K, Henry M, Ferguson RM. Patient survival after renal transplantation: IV. Impact of post-transplant diabetes. Kidney Int. 2002;62(4):1440-1446. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12234317
  12. 队列研究（西罗莫司与新发糖尿病）Johnston O, Rose CL, Webster AC, Gill JS. Sirolimus is associated with new-onset diabetes in kidney transplant recipients. J Am Soc Nephrol. 2008;19(7):1411-1418. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18385422
  13. 随机试验（延长缬更昔洛韦预防）Humar A, Lebranchu Y, Vincenti F, Blumberg EA, Punch JD, Limaye AP, Abramowicz D, Jardine AG, Voulgari AT, Ives J, Hauser IA, Peeters P. The efficacy and safety of 200 days valganciclovir cytomegalovirus prophylaxis in high-risk kidney transplant recipients. Am J Transplant. 2010;10(5):1228-1237. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20353469
  14. 随机试验（来特莫韦对比缬更昔洛韦）Limaye AP, Budde K, Humar A, Vincenti F, Kuypers DRJ, Carroll RP, Stauffer N, Murata Y, Strizki JM, Teal VL, Gilbert CL, Haber BA. Letermovir vs Valganciclovir for Prophylaxis of Cytomegalovirus in High-Risk Kidney Transplant Recipients: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(1):33-42. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37279999
  15. 随机试验（第三剂 mRNA 疫苗应答）Benotmane I, Gautier G, Perrin P, Olagne J, Cognard N, Fafi-Kremer S, Caillard S. Antibody Response After a Third Dose of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine in Kidney Transplant Recipients With Minimal Serologic Response to 2 Doses. JAMA. 2021;():. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34297036
  16. 荟萃分析（活体供者肾衰竭风险预测）Grams ME, Sang Y, Levey AS, Matsushita K, Ballew S, Chang AR, Chow EK, Kasiske BL, Kovesdy CP, Nadkarni GN, Shalev V, Segev DL, Coresh J, Lentine KL, Garg AX, Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Kidney-Failure Risk Projection for the Living Kidney-Donor Candidate. N Engl J Med. 2016;374(5):411-421. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26544982
  17. 队列研究（等待登记的可及性差异）Ku E, McCulloch CE, Adey DB, Li L, Johansen KL, Johansen KL. Racial Disparities in Eligibility for Preemptive Waitlisting for Kidney Transplantation and Modification of eGFR Thresholds to Equalize Waitlist Time. J Am Soc Nephrol. 2021;32(3):677-685. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33622978