益尔乐·他山之石·内刊
肿瘤治疗 · Immunotherapy & Targeted Therapy

免疫治疗与靶向治疗：疗效、副作用与患者须知

免疫检查点抑制剂与靶向药的作用方式与传统化疗不同：免疫治疗通过激活自身免疫系统攻击肿瘤，因此副作用也表现为免疫相关不良反应（irAE）——皮肤、肠道、肝、肺、甲状腺与垂体最常见，多数出现在治疗后数周至数月，少数（如心肌炎）虽罕见但可致命。靶向药则常见皮疹、腹泻、高血压与间质性肺病，并有明确服药与相互作用要求。理解「疗效评估方式不同、副作用要早报告」这两点，是用好这些药物的关键；假性进展也不是治疗失败。

副作用机制不同免疫治疗的副作用源于免疫激活，可累及多个器官系统13
多数 irAE 可控制及时识别并按分级处理，多数免疫相关不良反应可以逆转21
心肌炎罕见但凶险免疫相关心肌炎发生率低，但可致命，需要早期识别67
假性进展确实存在系统评价显示免疫治疗中可出现影像学「先大后小」的假性进展911

十二句速查 · 免疫与靶向治疗

先看结论，再看机制与证据。带编号处可点击跳转到文献。

作用机制不同免疫治疗激活自身免疫系统，靶向药针对特定分子靶点
副作用出现时间不同免疫相关不良反应多在数周至数月内出现，也可能更晚
皮肤反应最常见皮疹与瘙痒常见，多数可通过外用药与对症处理控制
腹泻要当心结肠炎持续腹泻或便血需及时报告，可能需要激素治疗
咳嗽气促要查肺炎免疫相关肺炎可表现为干咳与气促，需影像评估
乏力怕冷要查甲状腺甲状腺功能异常是常见内分泌不良反应
心肌炎罕见但凶险胸闷、心悸与气促需立即就医
激素治疗是主要手段按分级使用糖皮质激素，部分需加用免疫抑制剂
假性进展不等于失败影像暂时增大后可能缩小，需结合临床判断
靶向药要按时按量漏服与自行调整会影响疗效与耐药
注意药物相互作用部分抑酸药与葡萄柚会影响靶向药吸收与代谢
自身免疫病患者需评估既有自身免疫病者用药风险与获益需专科权衡

速查卡为结论摘要，具体检查、用药与剂量请遵循肿瘤科医生意见。

本页内容

  1. 01速查面板
  2. 02为什么不一样
  3. 03会有哪些副作用
  4. 04怎么识别
  5. 05怎么处理
  6. 06日常管理
  7. 07常见误区
  8. 08参考文献

先看懂四件事：这两类药怎么起作用、副作用为什么不同、疗效怎么判断、要注意什么Immunotherapy & Targeted Therapy

免疫治疗与靶向治疗的共同点是「精准」，不同点是作用对象：一个作用于免疫系统，一个作用于肿瘤细胞的特定靶点——这决定了副作用谱与监测重点完全不同。

免疫治疗的作用方式

通过阻断 PD-1／PD-L1、CTLA-4 等抑制信号，恢复 T 细胞对肿瘤的攻击能力。1

免疫相关不良反应的类型

皮肤、结肠、肝、肺、甲状腺与垂体最常见，可同时或先后出现。34

irAE 的时间规律

多数在治疗后数周至数月出现，也有延迟发生；肺炎等肺部毒性有自己的发生规律与危险因素，因此随访不能只看治疗期间。128

罕见但严重的心肌炎

免疫相关心肌炎发生率低但可致命，常表现为胸闷、心悸与气促。67

内分泌不良反应

甲状腺功能异常与垂体炎较常见，表现为乏力、怕冷、体重变化与低血压。45

疗效评估的特殊性

免疫治疗可能出现假性进展或延迟反应，影像「增大」不等于治疗失败。91011

既有自身免疫病的患者

这类患者使用免疫治疗的风险与获益需要专科评估，并非绝对禁忌。121314

靶向药的常见副作用

EGFR 抑制剂常引起皮疹与腹泻；抗血管生成药物可引起高血压与蛋白尿。151718

靶向药的服药要求

多数靶向药需要固定时间服用并注意相互作用（抑酸药、葡萄柚与部分抗菌药）。1619

发病机理：免疫激活与靶点抑制的两条路径Pathogenesis

免疫治疗的副作用来自「免疫刹车被松开」：正常组织也可能被攻击；靶向药的副作用来自靶点在正常组织中的表达（如皮肤与肠道）以及脱靶效应。

免疫检查点被抑制解除 ／ 靶向药抑制关键信号通路 → 免疫系统攻击正常组织或正常组织功能受影响 → 出现皮肤、肠道、肝、肺、内分泌等器官的炎症或功能异常 → 若未及时识别可进展为严重不良反应 → 按分级使用激素或免疫抑制剂、必要时暂停或停止治疗

01免疫耐受被打破

检查点抑制解除后，T 细胞可能攻击正常组织，形成自身免疫样损伤。

证据：指南。1

02常见受累器官

皮肤、结肠、肝、肺与内分泌器官是高发部位，机制与组织抗原表达有关。

证据：综述。3

03心肌炎的机制

心肌与肿瘤共享抗原或免疫细胞浸润导致心肌损伤，进展迅速。

证据：临床研究。67

04内分泌损伤的特点

甲状腺与垂体损伤常不可逆，需要长期替代治疗。

证据：临床研究。45

05假性进展的机制

免疫细胞浸润导致病灶暂时增大，随后可能缩小。

证据：系统评价。11

06靶向药的皮肤与肠道反应

EGFR 在皮肤与肠道上皮表达，抑制后引起皮疹与腹泻。

证据：荟萃分析。15

07抗血管生成药物的血管效应

VEGF 抑制影响血管张力与肾小球滤过，引起高血压与蛋白尿。

证据：荟萃分析。1718

哪些因素与不良反应风险相关

类别具体因素机制要点证据强度
治疗类型联合免疫治疗（如 PD-1＋CTLA-4）毒性发生率更高强
既往自身免疫病类风湿、炎症性肠病、银屑病等免疫激活叠加较强
器官功能肝功能异常与肾功能不全药物代谢与耐受性下降中等
感染与疫苗活动性感染与近期接种免疫状态改变中等
既往治疗既往免疫治疗出现 irAE再次使用的复发风险较强
靶向药相关剂量、合并用药与 CYP3A4 相互作用血药浓度改变较强
饮食因素葡萄柚与部分保健品影响药物代谢中等
年龄与体能高龄与体能状态差耐受性下降中等

两个容易被忽略的问题

出现哪些症状要立即联系医生

胸闷心悸、气促干咳、持续腹泻或便血、黄疸、严重头痛与视力变化、发热伴乏力，都应尽快评估。16

影像提示病灶变大是不是治疗失败

不一定：免疫治疗可出现假性进展，需结合症状、肿瘤标志物与后续影像判断，不要急于停药。911

怎么识别：症状与检查Assessment

项目方法与要点判读说明证据强度
症状问诊皮疹、腹泻、咳嗽、乏力与体重变化最常见的首发线索强
皮肤检查皮疹范围与严重度分级决定是否外用或系统激素强
肝功能转氨酶与胆红素免疫性肝炎的监测强
甲状腺功能TSH 与游离 T4常规监测内分泌不良反应强
影像检查胸部 CT 评估肺炎与假性进展判断是否需要激素强
心脏评估心电图、肌钙蛋白与必要时心脏 MRI疑心肌炎时尽快完成较强
电解质与垂体轴血钠、皮质醇与垂体激素疑垂体炎时评估中等
用药清单核对抑酸药、抗癫痫药与中成药识别相互作用较强

需要立即就医的情形

  • 胸闷、心悸、气促或下肢水肿（警惕心肌炎）
  • 干咳加重、活动后气促（警惕免疫相关肺炎）
  • 持续腹泻、便血或剧烈腹痛
  • 皮肤黄染、尿色加深（警惕肝炎）
  • 严重头痛、视力变化或极度乏力（警惕垂体炎）
  • 发热伴中性粒细胞减少

怎么处理：分级处理与用药注意Treatment

按指南分级处理 irAE

ESMO 与 ASCO 指南均按严重度分级：轻症对症处理并密切监测，中重度使用糖皮质激素，部分需加用免疫抑制剂并暂停治疗。12

激素治疗的原则

激素剂量与疗程按分级决定，需缓慢减量，避免过早停药导致复发。12

内分泌不良反应的长期管理

甲状腺功能减退与垂体功能减退多需长期替代治疗，需定期复查。45

靶向药副作用的管理

皮疹可用外用与口服药物处理（皮疹出现常提示药物在起效）；高血压与蛋白尿需监测并按需降压。15161718

服药与相互作用

固定时间服药；避免葡萄柚；部分抑酸药会降低某些靶向药吸收，需与医生确认服药时间。1916

自身免疫病与特殊人群

既有自身免疫病者需专科评估风险与获益；治疗期间不自行使用免疫调节类保健品。1314

处理与注意一览

情况处理方式关键要点证据强度
轻度皮肤反应外用激素与保湿，必要时口服抗组胺多数可继续治疗强
中重度结肠炎糖皮质激素，必要时加用免疫抑制剂及时处理可逆转强
免疫相关肺炎暂停治疗并按分级使用激素需影像与呼吸评估较强
甲状腺功能异常按需替代治疗并定期复查常需长期用药强
心肌炎立即停药并大剂量激素、多学科处理罕见但可致命较强
靶向药皮疹外用与口服药物，避免日晒常提示药物在起效较强
高血压与蛋白尿监测血压与尿蛋白，必要时降压抗血管生成药物常见强
假性进展继续治疗并密切随访影像不要急于判定失败中等

需要说明的边界

  • 免疫治疗的副作用可能发生在治疗结束后，因此随访期间出现新症状也要主动报告。
  • 中重度免疫相关不良反应需要激素治疗并暂停用药，不要因为害怕激素而延误处理。
  • 靶向药要固定时间服用，并主动告知医生所有合并用药与保健品。
  • 影像「变大」不一定是失败，需结合症状与后续检查判断。

日常管理：报告症状与随访Daily Management

管理点具体做法预期作用证据强度
记录症状每日记录皮疹、腹泻次数、咳嗽与乏力帮助医生判断分级强
按时服药固定时间服药并记录漏服情况保证疗效强
避免相互作用避免葡萄柚，服用抑酸药前咨询医生减少吸收与代谢影响较强
皮肤护理保湿、防晒并避免刺激性护肤品减轻皮疹中等
饮食与饮水注意卫生、必要时调整饮食减少感染与腹泻中等
疫苗与感染接种前咨询医生，注意手卫生减少感染风险中等
按期复查按医嘱复查血常规、肝肾功能与甲状腺功能及早发现异常强
紧急联系渠道保存主管医生与病房联系方式出现严重症状能及时处理中等

本页立场

免疫与靶向治疗的管理逻辑是「机制不同、监测重点不同、症状早报告」：免疫治疗的副作用来自免疫激活、可延迟出现且累及多器官，靶向药则需关注服药方式与相互作用；把「任何新症状都告诉医生」当作治疗的一部分，是用好这些药的关键。

十个常见误区Ten Common Misconceptions

编号常见说法更准确的理解（含出处）
误区 1「免疫治疗比化疗副作用小」副作用谱不同而非更少，免疫相关不良反应可累及多器官且可能延迟出现。13
误区 2「出现副作用就要马上停药」多数轻度不良反应可继续治疗并对症处理，是否停药由医生按分级决定。21
误区 3「激素治疗会抵消疗效」处理免疫相关不良反应的激素使用是必要的，不应因担心而延误。2
误区 4「影像变大就是耐药」免疫治疗可能出现假性进展，需结合症状与后续影像判断。911
误区 5「靶向药漏服一次没关系」漏服与不规律服药可能影响疗效与耐药，应按医嘱处理漏服。19
误区 6「吃靶向药不能吃水果」主要是避免葡萄柚类；其他水果通常无碍，具体按说明书与医嘱。19
误区 7「既有自身免疫病不能用免疫治疗」并非绝对禁忌，需要专科评估风险与获益后决定。1213
误区 8「皮疹说明药物过敏要停」靶向药相关皮疹常提示药物在起效，应处理而不是自行停药。15
误区 9「保健品可以随便吃」部分保健品会影响药物代谢，使用前应咨询医生。19
误区 10「治疗结束就不用复查了」免疫相关不良反应可延迟出现，随访仍很重要。1

参考文献与证据来源References & Evidence

本页共 19 条文献，来自国际共识与指南、随机对照试验、荟萃分析与机制研究，链接指向 PubMed。每条结论后的编号对应下方文献；证据不足或结论不一致之处已在正文标注。

  1. ESMO 免疫治疗毒性管理临床实践指南Haanen J, Obeid M, Spain L, Carbonnel F, Wang Y, Robert C, Lyon AR, Wick W, Kostine M, Peters S, Jordan K, Larkin J, ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022;33(12):1217-1238. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36270461
  2. ASCO 免疫相关不良反应管理指南（要点）Chitnis SD, Mortazavi A. Clinical guideline highlights for the hospitalist: Management of immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy. J Hosp Med. 2023;18(11):1013-1016. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37039096
  3. 综述（免疫检查点抑制剂与内分泌不良反应）Byun DJ, Wolchok JD, Rosenberg LM, Girotra M. Cancer immunotherapy - immune checkpoint blockade and associated endocrinopathies. Nat Rev Endocrinol. 2017;13(4):195-207. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28106152
  4. 临床研究（免疫相关甲状腺炎）Iyer PC, Cabanillas ME, Waguespack SG, Hu MI, Thosani S, Lavis VR, Busaidy NL, Subudhi SK, Diab A, Dadu R. Immune-Related Thyroiditis with Immune Checkpoint Inhibitors. Thyroid. 2018;28(10):1243-1251. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30132401
  5. 综述（免疫检查点抑制剂相关垂体炎与内分泌功能异常）Joshi MN, Whitelaw BC, Palomar MT, Wu Y, Carroll PV. Immune checkpoint inhibitor-related hypophysitis and endocrine dysfunction: clinical review. Clin Endocrinol (Oxf). 2016;85(3):331-339. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26998595
  6. 病例系列（联合免疫治疗引起暴发性心肌炎）Johnson DB, Balko JM, Compton ML, Chalkias S, Gorham J, Xu Y, Hicks M, Puzanov I, Alexander MR, Bloomer TL, Becker JR, Slosky DA, Phillips EJ, Pilkinton MA, Craig-Owens L, Kola N, Plautz G, Reshef DS, Deutsch JS, Deering RP, Olenchock BA, Lichtman AH, Roden DM, Seidman CE, Koralnik IJ, Seidman JG, Hoffman RD, Taube JM, Diaz LA, Anders RA, Sosman JA, Moslehi JJ. Fulminant Myocarditis with Combination Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med. 2016;375(18):1749-1755. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27806233
  7. 临床研究（免疫检查点抑制剂相关心肌炎）Mahmood SS, Fradley MG, Cohen JV, Nohria A, Reynolds KL, Heinzerling LM, Sullivan RJ, Damrongwatanasuk R, Chen CL, Gupta D, Kirchberger MC, Awadalla M, Hassan MZO, Moslehi JJ, Shah SP, Ganatra S, Thavendiranathan P, Lawrence DP, Groarke JD, Neilan TG. Myocarditis in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2018;71(16):1755-1764. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29567210
  8. 临床研究（免疫检查点抑制剂相关肺炎的特征与危险因素）Cho JY, Kim J, Lee JS, Kim YJ, Kim SH, Lee YJ, Cho YJ, Yoon HI, Lee JH, Lee CT, Park JS. Characteristics, incidence, and risk factors of immune checkpoint inhibitor-related pneumonitis in patients with non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2018;125():150-156. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30429014
  9. 综述（免疫治疗后假性进展的机制与识别）Jia W, Gao Q, Han A, Zhu H, Yu J. The potential mechanism, recognition and clinical significance of tumor pseudoprogression after immunotherapy. Cancer Biol Med. 2019;16(4):655-670. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31908886
  10. 综述（如何区分假性进展与真性进展）Ma Y, Wang Q, Dong Q, Zhan L, Zhang J. How to differentiate pseudoprogression from true progression in cancer patients treated with immunotherapy. Am J Cancer Res. 2019;9(8):1546-1553. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31497342
  11. 系统评价与荟萃分析（假性进展发生率）Park HJ, Kim KW, Pyo J, Suh CH, Yoon S, Hatabu H, Nishino M. Incidence of Pseudoprogression during Immune Checkpoint Inhibitor Therapy for Solid Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology. 2020;297(1):87-96. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32749204
  12. 研究（既往自身免疫病患者使用抗 PD-1 的结局）Cortellini A, Buti S, Santini D, Perrone F, Giusti R, Tiseo M, Bersanelli M, Michiara M, Grassadonia A, Brocco D, Tinari N, De Tursi M, Zoratto F, Veltri E, Marconcini R, Malorgio F, Garufi C, Russano M, Anesi C, Zeppola T, Filetti M, Marchetti P, Botticelli A, Antonini Cappellini GC, De Galitiis F, Vitale MG, Sabbatini R, Bracarda S, Berardi R, Rinaldi S, Tudini M, Silva RR, Pireddu A, Atzori F, Chiari R, Ricciuti B, Iacono D, Migliorino MR, Rossi A, Porzio G, Cannita K, Ciciarelli V, Fargnoli MC, Ascierto PA, Ficorella C. Clinical Outcomes of Patients with Advanced Cancer and Pre-Existing Autoimmune Diseases Treated with Anti-Programmed Death-1 Immunotherapy: A Real-World Transverse Study. Oncologist. 2019;24(6):e327-e337. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30796151
  13. 综述（既有自身免疫病患者的免疫检查点抑制剂使用）Tison A, Garaud S, Chiche L, Cornec D, Kostine M. Immune-checkpoint inhibitor use in patients with cancer and pre-existing autoimmune diseases. Nat Rev Rheumatol. 2022;18(11):641-656. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36198831
  14. 研究（既往自身免疫病增加心血管与非心血管事件）Lee C, Drobni ZD, Zafar A, Gongora CA, Zlotoff DA, Alvi RM, Taron J, Rambarat PK, Schoenfeld S, Mosarla RC, Raghu VK, Hartmann SE, Gilman HK, Murphy SP, Sullivan RJ, Faje A, Hoffmann U, Zhang L, Mayrhofer T, Reynolds KL, Neilan TG. Pre-Existing Autoimmune Disease Increases the Risk of Cardiovascular and Noncardiovascular Events After Immunotherapy. JACC CardioOncol. 2022;4(5):660-669. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36636443
  15. 荟萃分析（EGFR TKI 相关皮疹与疗效、预后）Liu HB, Wu Y, Lv TF, Yao YW, Xiao YY, Yuan DM, Song Y. Skin rash could predict the response to EGFR tyrosine kinase inhibitor and the prognosis for patients with non-small cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e55128. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23383079
  16. 综述（EGFR TKI 联合免疫治疗的不良事件）Chan DW, Chan DW, Choi HC, Lee VH. Treatment-Related Adverse Events of Combination EGFR Tyrosine Kinase Inhibitor and Immune Checkpoint Inhibitor in EGFR-Mutant Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2022;14(9):2157. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35565285
  17. 荟萃分析（贝伐珠单抗相关的蛋白尿与高血压风险）Zhu X, Wu S, Dahut WL, Parikh CR. Risks of proteinuria and hypertension with bevacizumab, an antibody against vascular endothelial growth factor: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2007;49(2):186-193. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17261421
  18. 荟萃分析（贝伐珠单抗与高级别高血压风险）Ranpura V, Pulipati B, Chu D, Zhu X, Wu S. Increased risk of high-grade hypertension with bevacizumab in cancer patients: a meta-analysis. Am J Hypertens. 2010;23(5):460-468. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20186127
  19. 研究（酪氨酸激酶抑制剂与质子泵抑制剂的相互作用）Schiller H, Huth F, Schuhler C, Drollmann A, Kaul M, Woessner R, Shah B, Weis W, End P. Novel Bruton's tyrosine kinase inhibitor remibrutinib: Assessment of drug-drug interaction potential as a perpetrator of cytochrome P450 enzymes and drug transporters and the impact of covalent binding on possible drug interactions. Eur J Pharm Sci. 2022;172():106155. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35247543